1. Propósito e Escopo
Este documento define todos os prompts, configurações de memória, transição entre estados, ferramentas como chamadas a sistemas externos e demais requisitos funcionais para o Fluxo de Agentes "Gestão de Reembolsos em Redes Credenciadas", uma solução de automação projetada para verificar e agilizar pedidos de reembolso de beneficiários de acordo com as regras da rede credenciada. Essa documentação é um modelo de PRD ou Documento de Requisitos de Produto específicos para construção de Agentes de IA.
O objetivo principal é transformar o processo de verificação e processamento de reembolsos, garantindo conformidade, identificando possíveis erros ou fraudes e melhorando a satisfação dos beneficiários através de um processamento mais ágil.
2. Contexto e Problema
Cenário Atual
O processo atual de gestão de reembolsos em redes credenciadas enfrenta diversos desafios, incluindo:
- Processamento ineficiente e demorado de pedidos de reembolso.
- Risco de erros e fraudes nos pedidos de reembolso.
Esses desafios resultam em atrasos no processamento, aumento da insatisfação dos beneficiários e risco financeiro para a organização.
Problemas Identificados
- Processamento ineficiente: A falta de automação no processo de análise e verificação dos pedidos de reembolso resulta em atrasos e gargalos.
- Risco de erros e fraudes: A verificação manual está sujeita a falhas humanas, aumentando o risco de aprovações indevidas ou rejeições de pedidos legítimos.
3. Impactos Esperados
A implementação deste fluxo de automação visa alcançar os seguintes resultados:
- Reduzir o tempo de processamento dos reembolsos em pelo menos 70%.
- Aumentar a precisão na verificação de conformidade dos pedidos.
- Identificar e prevenir fraudes de forma proativa.
- Melhorar a satisfação dos beneficiários através de um serviço mais ágil e preciso.
4. Visão Geral da Solução
O agente de IA para gestão de reembolsos processa dados de pedidos de reembolso em formato JSON, verifica conformidade com as regras da rede credenciada, detecta possíveis erros ou fraudes e agiliza o processamento. A seguir são detalhadas todas as regras de negócio e especificações funcionais necessárias para que esse agente atue como um assistente útil e autônomo na gestão de reembolsos em redes credenciadas.
A solução consiste em um fluxo de automação composto por 3 agentes de IA. O processo inicia com a verificação de conformidade do pedido de reembolso e termina com o processamento ágil dos pedidos aprovados.
A execução dos agentes é sequencial e linear, seguindo a ordem definida na tabela abaixo. O fluxo inclui etapas condicionais que são executadas apenas se critérios específicos forem atendidos, conforme detalhado após a tabela.
| Agentes | Função Principal |
|---|---|
Agente de Verificação de Conformidade de Reembolso (RF 1)
| Verificar automaticamente a conformidade dos pedidos de reembolso com as regras da rede credenciada. |
Agente de Detecção de Erros e Fraudes (RF 2)
| Identificar possíveis erros ou fraudes nos pedidos de reembolso. |
Agente de Agilização de Processamento (RF 3)
| Agilizar o processamento de reembolsos para melhorar a satisfação dos beneficiários. |
5. Protótipos
Para proporcionar uma visão clara e tangível da solução proposta, criamos protótipos interativos que demonstram tanto o fluxo de trabalho dos agentes quanto o resultado final que o cliente receberá. Explore os links abaixo para entender melhor a solução em ação.
6. Requisitos Funcionais
RF 1. Agente de Verificação de Conformidade de Reembolso
1.1 Tarefa do Agente
Verificar automaticamente a conformidade dos pedidos de reembolso com as regras da rede credenciada.
1.2 Prompt ou Instruções do Agente
# 1. Contexto e explicações sobre inputs iniciais Você está recebendo pedidos de reembolso detalhados em formato JSON. Este documento contém informações sobre serviços solicitados, valores e datas de cobertura. # 2. Objetivo Verificar automaticamente a conformidade dos pedidos de reembolso com as regras da rede credenciada. # 3. Regras que você deve seguir para gerar sua resposta - Regra 1: Utilize a lista oficial de serviços cobertos pela rede credenciada para verificar se todos os serviços listados no pedido de reembolso estão cobertos. Marque como nao_conforme se algum serviço não estiver coberto. - Regra 2: Compare os valores solicitados com os limites estabelecidos na política de reembolso da rede. Registre discrepâncias como valor_excedente. - Regra 3: Confirme se as datas dos serviços estão dentro do período de cobertura do beneficiário. Marque como periodo_nao_coberto se estiverem fora do período. - Regra 4: Verifique a presença de todos os documentos exigidos para o pedido de reembolso. Identifique e marque documentos_ausentes se faltar algum documento necessário.
1.3 Configurações do Agente
1.3.1 Especificação do Input
- Mecanismo de Acionamento: Este agente é o ponto de partida do fluxo e deve ser acionado pelo envio de pedidos de reembolso em formato JSON via API. Na fase de testes, os dados serão enviados para o agente diretamente por upload na interface da Prototipe AI, para acelerar o processo de validação.
- Tipo do input: O input inicial para o fluxo é um arquivo JSON contendo detalhes dos pedidos de reembolso.
-
Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato:
.json. - Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 10.000 caracteres.
1.3.2 Especificação do Output
- Formato de output: O output deve ser um JSON indicando se o pedido está em conformidade e detalhando quaisquer não-conformidades encontradas.
-
Exemplo de Estrutura de Output:
{ "conforme": true, "detalhes": "Pedido de reembolso está em conformidade com as regras da rede." } - Número de caracteres esperado: O JSON gerado deve ser claro e direto, com um tamanho estimado em 500 caracteres.
1.3.3 Parâmetros de Geração
- Modelo: GPT-5
- Temperatura: 0.7
1.3.4 Ferramentas do Agente
- Documentos: Consulta a lista oficial de serviços cobertos pela rede credenciada.
- Calculadora: Não utiliza.
- Busca Online: Não utiliza.
- Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.
1.3.5 Memória
- Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
- Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Detecção de Erros e Fraudes (RF 2).
1.3.6 Regras de Orquestração e Transição
Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Detecção de Erros e Fraudes (RF 2).
RF 2. Agente de Detecção de Erros e Fraudes
2.1 Tarefa do Agente
Identificar possíveis erros ou fraudes nos pedidos de reembolso.
2.2 Prompt ou Instruções do Agente
# 1. Contexto e explicações sobre inputs iniciais Você está recebendo pedidos de reembolso detalhados em formato JSON e resultados da verificação de conformidade. # 2. Objetivo Identificar possíveis erros ou fraudes nos pedidos de reembolso. # 3. Regras que você deve seguir para gerar sua resposta - Regra 1: Analise os valores dos serviços em comparação com dados históricos de reembolsos para detectar inconsistências. Gere alerta_inconsistência para qualquer valor anômalo. - Regra 2: Monitore padrões suspeitos como múltiplos pedidos em um curto espaço de tempo, marcando-os como padrao_suspeito. - Regra 3: Verifique a autenticidade dos documentos anexados, identificando duplicações ou alterações suspeitas. Marque como documento_suspeito se houver irregularidades.
2.3 Configurações do Agente
2.3.1 Especificação do Input
- Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 1).
- Tipo do input: Este agente deve ser apto a receber como input os resultados de conformidade e os detalhes dos pedidos de reembolso.
-
Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato:
.json. - Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input combinado de até 10.000 caracteres.
2.3.2 Especificação do Output
- Formato de output: O output deve ser um JSON indicando se há suspeitas de erro ou fraude e detalhando quaisquer irregularidades detectadas.
-
Exemplo de Estrutura de Output:
{ "fraude_detectada": false, "detalhes": "Nenhuma fraude ou erro detectado." } - Número de caracteres esperado: O JSON gerado deve ser claro e direto, com um tamanho estimado em 500 caracteres.
2.3.3 Parâmetros de Geração
- Modelo: GPT-5
- Temperatura: 0.7
2.3.4 Ferramentas do Agente
- Documentos: Consulta dados históricos de reembolsos para referência.
- Calculadora: Não utiliza.
- Busca Online: Não utiliza.
- Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.
2.3.5 Memória
- Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
- Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Agilização de Processamento (RF 3).
2.3.6 Regras de Orquestração e Transição
Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Agilização de Processamento (RF 3).
RF 3. Agente de Agilização de Processamento
3.1 Tarefa do Agente
Agilizar o processamento de reembolsos para melhorar a satisfação dos beneficiários.
3.2 Prompt ou Instruções do Agente
# 1. Contexto e explicações sobre inputs iniciais Você está recebendo os resultados da verificação de conformidade e da detecção de fraudes em pedidos de reembolso. # 2. Objetivo Agilizar o processamento de reembolsos para melhorar a satisfação dos beneficiários. # 3. Regras que você deve seguir para gerar sua resposta - Regra 1: Priorize o processamento imediato dos pedidos de reembolso que não apresentem irregularidades detectadas. Marque como prioridade_alta. - Regra 2: Envie notificações automáticas aos gestores sobre irregularidades detectadas para ação corretiva rápida. - Regra 3: Assegure que todos os pedidos aprovados sejam processados dentro dos prazos estipulados, monitorando e registrando o tempo de processamento como dentro_prazo ou fora_prazo.
3.3 Configurações do Agente
3.3.1 Especificação do Input
- Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 2).
- Tipo do input: Este agente deve ser apto a receber como input os resultados de detecção de fraudes e os detalhes dos pedidos de reembolso.
-
Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato:
.json. - Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input combinado de até 10.000 caracteres.
3.3.2 Especificação do Output
- Formato de output: O output deve ser um JSON indicando o status do processamento e quaisquer ações tomadas.
-
Exemplo de Estrutura de Output:
{ "processamento_agilizado": true, "detalhes": "Reembolso processado com sucesso." } - Número de caracteres esperado: O JSON gerado deve ser claro e direto, com um tamanho estimado em 500 caracteres.
3.3.3 Parâmetros de Geração
- Modelo: GPT-5
- Temperatura: 0.7
3.3.4 Ferramentas do Agente
- Documentos: Não consulta.
- Calculadora: Não utiliza.
- Busca Online: Não utiliza.
- Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.
3.3.5 Memória
- Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
- Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente é o entregável final e não é passada para outros agentes internos.
3.3.6 Regras de Orquestração e Transição
A execução deste agente finaliza o fluxo. O JSON gerado é o resultado que deve ser disponibilizado ao usuário.